Как лечить хронический панкреатит при различных симптомах заболевания?

Реклама

Хронический панкреатит – это длительное воспалительное заболевание одного из важнейших органов пищеварения – поджелудочной железы – с развитием стойких необратимых изменений, сохраняющихся даже после прекращения действия причинного фактора.

Болезнь развивается чаще всего в исходе острой формы цирроза, в результате агрессивного действия веществ, образующихся в самой железе, на собственную ткань, что ведет к гибели клеток с замещением их на соединительную ткань, что в конечном итоге нарушает структуру и функцию органа.

Что говорят цифры?

За последние десятилетия заболеваемость хроническим панкреатитом в мире увеличилась в 2-3 раза, причем в большей степени среди лиц молодого и среднего возраста, что привело к росту инвалидизации и ранней смертности.

Вероятность смерти от хронического панкреатита в течение первых 10 лет после постановки диагноза составляет до 20% (каждый пятый больной), а через 20 лет может умереть каждый второй.
Двадцатилетний стаж болезни повышает риск развития рака поджелудочной железы в 5 раз.

Что такое поджелудочная железа и зачем она нужна?

Латинское название поджелудочной железы pancreas, отсюда название ее ферментов – панкреатические, а воспаление железы – панкреатит. Это орган пищеварительной системы, значением которого нельзя пренебрегать.

Чтобы понять, что такое хронический панкреатит, и к каким изменениям в организме он приводит, необходимо узнать о строении и функциях органа.

Железа имеет 2 части:

эндокринная (от греческого endo – «внутрь», crino – «выделять») или внутрисекреторная, функция которой заключается в образовании и выделении в кровь особых веществ – гормонов, занимающихся регуляцией различных процессов в организме, в частности, обмен углеводов:

  • Что такое поджелудочная железаинсулин,
  • глюкагон,
  • соматостатин,
  • панкреатический полипептид.
  • экзокринная (от греческого exo – «наружу») или внешнесекреторная, обеспечивающая синтез пищеварительных ферментов и поступление их в кишечник:
  • ферменты расщепления белков: трипсин, химотрипсин, коллагеназа, эластаза;
  • ферменты расщепления жиров: липаза, фосфолипаза, холинэстераза;
  • ферменты расщепления углеводов: амилаза, мальтаза, лактаза и другие.

Что может привести к панкреатиту?

Причины хронического панкреатита многообразны, среди них основными являются:

  • злоупотребление алкоголем,
  • курение,
  • избыточное питание и употребление жирной пищи,
  • недостаточное употребление белков,
  • прием некоторых лекарственных препаратов,
  • болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей,
  • наличие заболеваний других систем органов – почек (хроническая почечная недостаточность), сердечнососудистой системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность),
  • инфекционное повреждение вирусами (вирус Коксаки, цитомегаловирус, ВИЧ), гельминтами (аскарида, бычий цепень, описторхоз),
  • травматическое повреждение (ушибы, сотрясения, разрывы, кровоизлияния),
  • наследственность.

Что может привести к панкреатиту

Так, например, злоупотребление алкоголем – основной фактор развития болезни у мужчин и, в целом, причина более чем половины случаев воспаления поджелудочной железы, особенно в сочетании с предпочтением высококалорийной пищи, богатой жирами, а также курением табака.

Имеет значение, как стаж употребления, так и количество алкоголя и выкуриваемых сигарет в день.

Дефицит пищевого белка в рационе ведет к замедлению восстановительных процессов в органе, затрудняя построение новых клеток, а также усугубляя фиброз.

Нечастой причиной (менее 2%) панкреатита может быть прием некоторых лекарственных средств, таких как:

  • противомикробные и противовоспалительные средства (тетрациклины, сульфаниламиды),
  • иммунодепрессанты (азатиоприн),
  • гормоны (глюкокортикостероиды, эстрогены),
  • мочегонные лекарства.
У женщин основной причиной развития хронического панкреатита является наличие заболеваний желчного пузыря (желчекаменная болезнь), а также поражение желчевыводящих путей.

Повреждающие факторы оказывают как прямое токсическое действие на клетки, так и опосредованное путем активации ферментов пищеварения с запуском «самопереваривания» (аутолиз) железы. На месте погибших клеток развивается фиброзная ткань, не выполняющая функций органа и способная нарушить жизнедеятельность соседних клеток.

Как проявляется болезнь?

Болезнь характеризуется чередованием периодов обострений и ремиссий.

При обострении основные и наиболее часто встречающиеся симптомы хронического панкреатита – боли в животе. Заподозрить панкреатит помогут следующие признаки:

  • развитию симптомов часто предшествуют злоупотребление алкоголем, приступ желчной колики, а также обильное застолье, особенно с жирной и жареной пищей, и другие погрешности в диете;
  • боли различной интенсивности, чаще мучительные ноющие, тянущие, сверлящие, требующие поиска удобной позы для их уменьшения (нередко усиление в положении лежа на спине, уменьшение в положении стоя или сидя с наклоном туловища вперед);
  • боли различной продолжительности – от нескольких часов до нескольких дней, либо постоянные;
  • локализация болей преимущественно в верхних отделах живота, но возможны и так называемые опоясывающие боли по типу обруча, пояса (зависит от объема поражения железы).

Как проявляется болезнь

Боли зачастую сопровождаются тошнотой и рвотой, иногда многократной, не приносящей облегчения.

Следует помнить, что на ранних этапах болезни симптомы боли и воспаления по интенсивности могут напоминать приступы острого панкреатита, в то время как по мере гибели большого количества клеток-панкреатоцитов уменьшаются источники образования и выброса пищеварительных ферментов, и течение болезни становится, зачастую, менее ярким, с преобладанием признаков недостаточности функций органа.

Нарушение внешнесекреторной функции железы выражены тем сильнее, чем длительнее стаж заболевания и существеннее изменения структуры органа.

Симптомы при хроническом панкреатите проявляются в виде:

  • нарушения пищеварения белков, жиров, углеводов (невозможен полноценный процесс переваривания пищи из-за дефицита ферментов);
  • нарушения всасывания питательных веществ, витаминов и микроэлементов;
  • непереносимости (отвращение) некоторых пищевых продуктов – жирной, острой еды, особенно в больших количествах, проявляющейся в нарушениях стула.

Симптомы при хроническом панкреатитеНарушения стула при хроническом панкреатите проявляются в его неустойчивости – чередованием поносов и запоров, с преобладанием диареи – жидких или кашицеобразных каловых с жирным блеском масс большого объема, с неприятным зловонным запахом, зачастую прилипающих к стенкам унитаза и плохо смываемых с них.

Нарушение переваривания и всасывания пищи приводит к похуданию, так как при отсутствии внешних источник энергии и строительного материала организм начинает использовать свои ресурсы – запасы собственных жиров и белков.

Нарушение переваривания пищи сопровождается вздутием живота, повышенным газообразованием, отрыжкой воздухом, ухудшением или отсутствием аппетита.

Воспаленная, отечная железа, увеличиваясь в размере, сдавливает находящиеся поблизости желчевыводящие пути, вызывая пожелтение кожных покровов и видимых слизистых (желтуха), нередко с зеленоватым оттенком, которое легче обнаружить на белочных оболочках глаз и на нижней поверхности языка.

Желтуха зачастую сопровождается кожным зудом, изменением окраски мочи (потемнение) и кала (обесцвечивание).

Сдавливание желчных путей и наличие сопутствующих заболеваний желчного пузыря ведет к затруднению всасывания жирорастворимых витаминов (А, Д, Е, К) из-за дефицита желчных кислот. Признаки витаминодефицита:

  • витамина А – сухость кожи, тусклость, ломкость волос и ногтей, синдром сухого глаза, снижение сумеречного зрения («куриная слепота»),
  • витамина Е – ломкость, хрупкость кровеносных сосудов, снижение потенции,
  • витамина Д – мышечная слабость, снижение плотности костей (может привести к переломам), частые инфекции,
  • витамина К – нарушения свертывания крови.

Снижение всасывания жиров из пищи, в частности холестерина, ведет к снижению образования половых гормонов как женских, так и мужских, что может привести к развитию нарушений менструального цикла у женщин, импотенции у мужчин, снижению полового влечения (либидо) и трудностям с зачатием (бесплодие) у обоих полов.

По мере прогрессирования болезни и гибели клеток, отвечающих за образование гормонов углеводного обмена, в частности инсулина, сначала наблюдаются эпизоды резкого падения уровня сахара в крови, которые сопровождаются появлением внезапной общей слабости, головокружения, дрожи во всем теле, резкой потливости.

Затем, по мере истощения клеток, уровень сахара в крови повышается и нарушается углеводный обмен с дальнейшим развитием так называемого «панкреатогенного» сахарного диабета.

Частыми симптомами при хроническом панкреатите также являются общая слабость, сниженная работоспособность, быстрая утомляемость, раздражительность, нарушения сна, кроме того могут быть эпизоды повышения температуры тела, головокружения, учащения сердцебиения.

При осмотре больного врач может выявить характерные для панкреатита пятна Тужилина (симптом «красных капелек») – ярко-красные пятна на коже области декольте, а также спины и живота, не исчезающие при надавливании, обусловленные выходом ферментов поджелудочной железы в кровь.

Как объективно оценить функцию поджелудочной железы?

Обращение к врачу – ключевой этап диагностики хронического панкреатита. Лечащий врач оценит симптомы и признаки болезни, при необходимости направит на лабораторные и инструментальные исследования функции поджелудочной железы и организма в целом.

Как объективно оценить функцию поджелудочной железы

Неспецифичные для хронического панкреатита изменения можно выявить при исследовании общего и биохимического анализов крови в период обострения болезни (изменения воспалительного характера – увеличение количества лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов, количества островоспалительных белков).

Биохимия крови кроме того поможет врачу оценить функцию других органов – печени, желчного пузыря и желчевыводящих путей, почек.

Функцию поджелудочной железы характеризуют:

  • факторы, определяющие активность болезни;
  • уровень альфа-амилазы в крови и моче (диастаза) – свидетельствует о гибели клеток-панкреатоцитов и выход ферментов наружу – в кровь, а оттуда в мочу. Диагностически значимым считается повышение уровня фермента в 3 и более раз (в крови более 32 ЕД, в моче – 64-128 ЕД).
  • определение уровня других ферментов – липазы, фосфолипазы, трипсина.

Следует помнить, что по мере отмирания функционирующих клеток железы уровень ферментов становится значительно меньше такого при остром панкреатите и даже может снижаться ниже нормы.

Определение показателей внутренней секреции железы:

  • уровень сахара в крови и моче – на ранних стадиях может быть пониженным (менее 3,3 ммоль/л) или нормальным, далее чаще повышается более 5,5 ммоль/л при определении натощак,
  • толерантность организма к углеводам (глюкозотолерантный тест) – выявляет скрытые нарушения обмена углеводов,
  • гликогемоглобин (среднее содержание глюкозы в крови за последние 3 месяца),
  • гормоны инсулин и глюкагон, С-пептид для уточнения диагноза.
  • Определение внешнесекреторной функции:
  • микроскопическое исследование кала (копрограмма) – обнаружение признаков нарушения переваривания различных компонентов пищи: непереваренные мышечные и соединительнотканные волокна (креаторея), растительная клетчатка, крахмал (амилорея), жиры (стеаторея),
  • определение активности фермента эластазы в кале.

Проводятся и инструментальные методы для выявления изменений размеров, неровности контуров, неоднородности структуры органа, наличия камней в протоках, состояния желчного пузыря и желчевыводящих путей, которые позволят уточнить диагноз, выявить осложнения:

  • Рентгенологическое исследование органов брюшной полости;
  • Компьютерная томография;
  • Ультразвуковое исследование (УЗИ).

В чем заключается лечение хронического панкреатита?

Лечение хронического панкреатита назначается врачом, осведомленным о картине недуга и особенностях его течения. Определяющим является выявление причинного фактора заболевания и, если он выявлен, устранение его или уменьшение выраженности.

Так, например, лечение желчнокаменной болезни сможет снизить частоту обострений болезни и замедлить ее прогрессирование.

В чем заключается лечение хронического панкреатита

Общие рекомендации для людей, страдающих заболеванием поджелудочной железы, заключается в соблюдении следующих правил:

  • полное исключение вредных привычек (употребление алкоголя, курения), использования в пищу продуктов с высоким уровнем канцерогенов и консервантов;
  • прием лекарственных препаратов только по назначению и под контролем врача;
  • ведение активного образа жизни.

Как лечить хронический панкреатит будет зависеть как от фазы болезни, так и от ее тяжести.

Так, в период обострения лечебные мероприятия следует выстраивать таким образом, чтобы они позволяли снизить выделение поджелудочной железой пищеварительных соков, создать функциональный покой, что будет уменьшать боль и предотвращать дальнейшее повреждение железы.

И в настоящее время справедливо старое правило, что панкреатит лечится голодом, холодом и покоем. Для этого следует выполнять следующие рекомендации:

  • придерживаться голодной диеты в первые 1-2 дня;
  • пить большое количество жидкости (до 2 литров в сутки), в том числе негазированную щелочную минеральную, например, «Боржоми»;
  • после того, как боль уменьшилась значительно, а состояние больного улучшилось, можно начинать питаться малыми порциями (не более 300 г), но часто – до 5-6 раз в день, постепенно увеличивая объем пищи, ее питательность и разнообразие.

После стихания обострения лечится соблюдением определенной диеты при панкреатите – это и одно из основных профилактических мероприятий ухудшения заболевания.

Нельзя вносить резкие изменения в пищевой рацион – ни в ее объем, ни в качественный состав.

Зачастую бывает, что боясь усиления болей, пациенты начинают голодать и быстро теряют в весе. Существует даже специальный термин – ситофобия, то есть боязнь приема пищи из-за боли. Такой подход не является рациональным, так как ведет к истощению организма.

Рекомендуется ограничить продукты, которые могут усилить выделение пищеварительных соков:

  • Рекомендуется ограничить продуктысоль – до 6 г в день,
  • жиры – до 60-80 г в день,
  • углеводы – до 350 г в день,
  • цельное молоко.

Какие продукты следует исключить:

  • пищу, приготовленную путем жарения, копчения, маринования,
  • крепкие и наваристые бульоны,
  • специи, пряности,
  • ржаной свежий хлеб и хлебобулочные изделия,
  • лук, хрен, редька, редис,
  • черный кофе,
  • газированные напитки, квас,
  • кислые сорта фруктов и ягод.

Необходимо следить за переносимостью отдельных продуктов — то, что вызывает боль, вздутие живота или жидкий стул, следует максимально ограничить.

Что можно есть? Следует в достаточном количестве употреблять белоксодержащую пищу. Можно есть нежирное красное мясо (говядина, телятина, молодая баранина), мясо птиц без кожи (курица, индейка), рыба нежирных сортов (пикша, треска, минтай, хек), яйца, молочные продукты низкой жирности, каши (гречневая, овсяная), макаронные изделия.

Сырые овощи и фрукты способствуют бродильным процессам в кишечнике и ухудшению самочувствия, поэтому следует подвергать их термической обработке, например, запекать. Блюда преимущественно готовятся либо в отварном виде, либо на пару или запекаются.

Лекарственная терапия

При возникновении обострений или же функциональной неполноценности железы невозможно обойтись без применения лекарств, которые будут как снижать интенсивность симптомов, так и отчасти предотвращать дальнейшее развитие болезни.

Для устранения болевых ощущений врач может назначить препараты:

  1. Лекарственная терапияОбезболивающие препараты, снижающие как интенсивность боли, так и влияющие на воспалительный процесс:
  • нестероидные противовоспалительные средства – метамизол натрия (анальгин, баралгин), кеторолак (кеторол, кетанов, долак),
  • ацетаминофен (парацетамол, панадол).
  1. Спазмолитики – дротаверин (но-шпа, спазмол), папаверин, атропин, пирензепин (гастроцепин).
  2. Препараты, снижающие образование переваривающих ферментов железы – соматостатин, октреатид, сандостатин.
  3. Препараты, снижающие выделение желудочных соков, которые стимулируют секрецию поджелудочной железы:
  • блокаторы рецепторов гистамина 2 типа – фамотидин (квамател), ранитидин (зантак),
  • блокаторы протонного насоса – омепразол (омез, ультоп, лосек), декслансопразол (дексилант), рабепразол (париет),
  • антациды (маалокс, альмагель, фосфалюгель).
  1. Нейтрализаторы действия ферментов поджелудочной железы – апротинин, трасилол, контрикал, гордокс при панкреатите.

Коррекция недостаточности функции

Заместительная терапия проводится препаратами ферментов поджелудочной железы, содержащей оптимальное количество липазы, трипсина для более полноценного переваривания жиров и белков пищи (креон, панзинорм, микразим, пангрол, мезим форте).

Возможные показания для приема ферментов:

  • Коррекция недостаточности функциивыраженная не усвояемость жиров (стеаторея, определяемая при исследовании кала),
  • потеря в весе,
  • диарея,
  • длительное течение более (более 5 лет).

Ферменты принимают во время и сразу после каждого приема пищи, исходя из ее объема и качественного состава – чем больше доля жирной пищи, тем большее количество липазы необходимо принять пациенту (не менее 25-40 тыс. ЕД липазы вовремя основных приемов пищи и 10-25 тыс. ЕД на промежуточные). Признаки достаточного подбора дозы – улучшение самочувствия, нормализация стула и массы тела.

Не менее важным является восполнение витаминодефицита – прием как жиро- (А, Е, Д, К), так и водорастворимых витаминов, особенно группы В (В1, В6, В12), а также микро- и макроэлементов.

Антибактериальная терапия

Необходимость проведения профилактики инфекционных осложнений возникает только при наличии особых ситуаций, таких как:

  • тяжелые сопутствующие болезни (ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты, сахарный диабет, туберкулез, онкологические заболевания),
  • панкреатит, вызванный желчнокаменной болезнью с развившимся воспалением желчевыводящих путей, желчного пузыря,
  • доказанное наличие инфекционного процесса.

Определенный препарат выберет лечащий врач, исходя из картины заболевания.

Хирургические методы лечения

Неэффективность или отсутствие эффекта консервативных методов лечения (без применения оперативных методик), развитие осложнений болезни влечет за собой необходимость применения хирургических методов лечения вплоть до удаления части железы (резекция).

Кроме того, оперативные методики используют при выявлении желчнокаменной болезни, ставшей причиной развития панкреатита (холецистэктомия).

Таким образом, существуют множество методик лечения и подходов к тактике ведения больных хроническим панкреатитом для различной клинической ситуации. Важнейшим этапом является обращение к врачу при первых симптомах и признаках возможного заболевания, чтобы как можно раньше выявить болезнь и предотвратить ее дальнейшее развитие.

Правильно подобранное лечение хронического панкреатита поможет прожить долгую, комфортную и счастливую жизнь, несмотря на серьезное заболевание.

Евгения Кудряшова
Врач-терапевт

Окончила ФГБОУ ВО "ЧГУ имени И.Н. Ульянова" Место работы: Интернатура ФГБОУ ВО "ЧГУ имени И.Н. Ульянова".