Портальная гипертензия при циррозе печени: способы и методы лечения

Цирроз печени — неизлечимое заболевание, прогноз и течение которого во многом зависит от развития осложнений. Одним из частых и тяжелых осложнений является портальная гипертензия — состояние, обусловленное патологическим ростом давления в воротной вене и ее ветвях.

Воротная или другое ее название портальная вена – это крупный венозный ствол, по которому кровь от большей части органов пищеварения, а именно желудка, поджелудочной железы, кишечника и селезенки, поступает в печень.

После попадания в печень она образует две ветви, каждая из которой в свою очередь делится на сосуды более мелкого просвета до междольковых, формируется мельчайшая венозная сеть. Затем кровь по венозным сосудам проходит через печеночные клетки (гепатоциты), где и происходят процессы очищения от токсинов.

После выхода из гепатоцитов сосуды снова укрупняются, образуются печеночные вены, которые уже впадают в нижнюю полую вену, а затем в сердце.

При нарушении тока крови на любом из участков поступления крови от органов пищеварения в сердце, которое может быть вызвано множеством различных причин, развивается портальная гипертензия.

В зависимости от того, где возникает препятствие кровотоку (до впадения сосудов в печень, внутри самого органа или же уже после выхода из него) выделяют: подпеченочную, печеночную, надпеченочную, смешанную формы.

Каковы причины развития портальной гипертензии у лиц, имеющих цирроз печени?

У данной группы людей нормальная печеночная ткань сменяется соединительной, изменяется привычная структура органа, формируется множество ложных долек и регенераторных узлов.

Каковы причины развития портальной гипертензии у лицКапиллярная сеть разделяется множеством перегородок, образованных соединительной тканью. Внутрипеченочные сосуды с трудом пропускают через себя кровь, приток крови к органу преобладает над оттоком, и как следствие давление в воротной вене увеличивается.

Частично кровь начинает отходить через портокавальные анастомозы, которые, в принципе, существуют у всех людей, но не функционируют.

Портокавальные анастомозы представляют сообщения между ветвями воротной и нижней, верхней полых вен (в области пищеводно-желудочного перехода, между сосудами прямой кишки и на стенке живота спереди).

Таким образом, часть крови из воротной вены сбрасывается в верхнюю и нижнюю полые вены.

Симптомы портальной гипертензии

Большая часть жалоб и изменения, выявляемые в ходе обследования пациентов, будут связаны с циррозом, являющегося фактором возросшего давления в воротной вене. Портальная гипертензия при циррозе печени проявляется уже на поздних стадиях болезни, для которой характерно разнообразие клинических проявлений.

Изменяется общее состояние больных: появляются постоянная слабость и утомляемость, которые значительно ограничивают работоспособность.

Нередко выражены признаки нарушения процессов пищеварения:

  • снижается аппетит;
  • появляются боли в разных областях живота, но преимущественно в области реберной дуги справа;
  • повышенное газообразование;
  • стул приобретает жидкий характер или же наоборот имеется склонность к запорам;
  • больные отказываются от приема пищи, что приводит к значительному похуданию вплоть до истощения.

Симптомы портальной гипертензииДовольно часто на начальных этапах еще до развития характерной картины заболевания на обследовании выявляется спленомегалия (увеличение размеров селезенки).

В селезенке может накапливаться большое количество крови, обычно в ней находится 30-50 мл крови, то при портальной гипертензии этот объем увеличивается до 500 мл.

Одной из функций селезенки является разрушение форменных элементов крови: эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. При повышенном объеме селезенки это процесс возрастает, развивается гиперспленизм.

Снижение числа кровяных клеток обуславливают присоединение вторичных симптомов. При понижении эритроцитов возникает анемия и как результат слабость, бледность, сухость кожи, выпадения волос и т.д.

Тромбоциты участвуют в процессах свертывания крови, и при их снижении возникает повышенная кровоточивость при циррозе печени. За счет снижения количества лейкоцитов у данной группы больных развиваются частые инфекционные процессы.

У части больных заболевание начинается с проявлений асцита. Асцитом называют накопление жидкости в полости живота в свободном состоянии. Процесс может протекать постепенно, либо же развиться за небольшой промежуток времени.

Для того чтобы немного разгрузить венозную систему при портальной гипертензии, происходит повышенное образование лимфы, которое изначально выполняет компенсаторную роль.

Однако в дальнейшем развивается функциональная недостаточность лимфатической системы, и излишняя жидкость просачиваются в брюшную полость.

Еще одной причиной асцита является то, что при циррозе происходит снижение синтетической функции печеночных клеток, в частности, нарушается синтез белков плазмы крови: альбуминов и глобулинов. Альбумины участвуют в поддержании онкотического давления, удерживая жидкость в кровеносном русле.

Так как большая часть жидкости покидает сосуды, почки начинают удерживать в организме натрий и воду, однако она по вышеописанным причинам вновь устремляется в полость живота. Развивается тяжелый асцит, трудно поддаваемый лечению.

Варикозное расширение вен. При длительном стаже болезни, вены в области портокавальных анастомозов начинают расширяться, приобретают извитой ход и образуют узлы.

Отчетливо виден при осмотре пациента этот процесс на поверхности живота, где можно просмотреть подкожные вены, данный симптом в медицине называют «головой медузы».

Со временем венозные стенки истончаются и разрываются. Возникает одно из самых опасных проявлений портальной гипертензии – кровотечение из варикозно расширенных вен. Наиболее часто кровотечение развивается в области варикозно измененных вен пищевода, так как они имеют слабую окружающую их опору (рыхлый подслизистый слой).

При развившемся кровотечении большинство больных поступают в больницу в тяжелом состоянии с жалобой на кровавую рвоту и дегтеобразный стул.

При кровотечении в области пищевода и желудка кал приобретает черный характер, если же имеются выделения крови алого цвета с каловыми массами, то наиболее вероятной причиной кровотечения являются геморроидальные узлы прямой кишки.

У ряда больных может не быть рвоты, на первый план выходят признаки острой кровопотери: резко выраженная бледность, слабость, нарушение сознания.

Какие существуют методы диагностики портальной гипертензии?

Первым этапом диагностики является тщательный сбор жалоб. Немаловажное место занимает изучение истории жизни и болезни, выявлении причинных факторов портальной гипертензии. Многое могут рассказать внешние изменения пациента, выявляемые при его осмотре.

Какие существуют методы диагностики портальной гипертензииМожно обнаружить ряд симптомов, которые в комплексе считаются характерными проявлениями портальной гипертензии: увеличение размеров печени, а также селезенки, видимые на глаз вены передней стенки живота, асцит.

Всем, у кого имеется подозрение на развитие портальной гипертензии, исследуют лабораторные показатели, а также применяют инструментальные методы диагностики:

  1. Общий клинический анализ крови. Могут быть обнаружены признаки гиперспленизма: снижения эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов.
  2. Биохимический анализ крови. Разрушение печени (повышенный уровень внутриклеточных ферментов в плазме), нарушенный синтез белка, дисбаланс в свертывающей системе крови, недостаточность обеззараживающей способности печени обуславливают изменение биохимических показателей.
  3. УЗИ. Если говорить о методах инструментального исследования, пожалуй, самым важным и информативным является ультразвуковое исследование. С помощью данного метода можно выявить изменение размеров печени и селезенки, обнаружить невидимый на глаз асцит и определить объем жидкости в брюшной полости, обнаружить признаки цирроза, определить диаметры вен портальной системы. Если диаметр портальной вены составляет 15мм и более, можно смело говорить о наличии портальной гипертензии. Для уточнения диагноза необходимо проведение ультразвукового исследования с допплерографией. Допплерография дает информацию о скорости, направлении и объеме кровотока в сосудах. Скорость движения крови в воротной вене у данной группы людей снижается до 0,12 метров в секунду, в то время как в норме – 0,15-0,20 метров в секунду.
  4. Фиброэзофагодуоденоскопия. Эндоскопический метод осмотра пищевода и желудка. Считается «золотым стандартом» для обнаружения вен, подвергшихся варикозному расширению. Для характеристики варикозно расширенных вен в пищеводе по их размеру предложено несколько классификаций, однако в последнее время считают, что целесообразнее выделять две подгруппы: малый варикоз – размер узлов не превышает 5 мм и большой варикоз, где размер узлов более 5 мм.
  5. Ректороманоскопия или колоноскопия. Инструментальные методы исследования прямой и сигмовидной кишки, позволяющие выявить расширение геморроидальных вен.
  6. Ренгренография пищевода и желудка с применением контрастного вещества. В качестве контрастного вещества применяют сульфат бария. Варикозные вены на рентгеноскопии дают изменение контуров стенок за счет образования дефектов наполнения.
  7. Компьютерная томография, магнитоно-резонансная томография. Дают подробную информацию о размерах, форме, структуре исследуемых органов и прилежащих структур, сосудистой системы.
  8. Спленоманометрия. Под контролем рентгенографии производят прокол селезёнки и вводят специальный аппарат Вальдмана. Представляет собой измерение кровяного давления в селезенке, которое при портальной гипертензии превышает 250 мм.вод.ст.
  9. Ангиография – исследование сосудов с введением в них контрастного вещества и последующим проведением нескольких рентгеновских снимков. При портальной гипертензии исследованию подвергаются селезеночная и воротная вены – спленопортография. Проводят данное обследование одновременно со спленоманометрией, после измерения давления вводят контрастные вещества, наиболее часто это кардиотраст или венографин. Оценивается структура, форма сосудистого рисунка, наличие тромбозов или иных блоков по ходу движения крови, образование коллатералей.

Лечение портальной гипертензии

Лечение портальной гипертензии должно быть комплексным, и должно обязательно включать терапию основного заболевания. Лечение подразделяется на немедикаментозные и медикаментозные методы. Медикаментозные методы в свою очередь делятся на консервативные (не оперативные) и хирургические.

К немедикаментозным методам относятся устранение факторов риска, режим, диетотерапия и лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других систем.

Консервативная терапия. Применение лекарственных средств, понижающих портальное давление, принято считать основой лечения больных портальной гипертензией при циррозе печени.

  • нитраты – группа лекарственных препаратов, способная расслаблять периферические сосуды, преимущественно вены. Венозная система имеет свойство удерживать в себе большой объем крови, тем самым уменьшается приток крови в воротную вену.
  • бета-адреноблокаторы также снижают давление в портальной системе, достигается это путем того, что снижается частота и сила сердечных сокращений и объем крови, выбрасываемый сердцем.
  • октреотид, синтетический аналог природного гормона соматостатина, вызывает суживание артериальных сосудов, формирующих объем портального кровотока. Используется при возникновении кровотечения.
  • вазопрессин – один из наиболее сильных препаратов, суживающих сосуды артериального русла. Но при его применении возможны такие серьезные осложнения как инфаркт миокарда, кишечника, поэтому чаще используют его аналоги, обладающие меньшими побочными эффектами – глипрессин и терлипрессин.
У больных с циррозом печени, осложненных портальным кровотечением, следует сразу назначить антибиотики, это позволяет снизить частоту инфекционных осложнений.

Чаще всего отдают предпочтение ципрофлоксацину или цефалоспорину, которые вводится внутривенно, продолжительность назначения не менее 7 дней.

Развитие кровотечения из варикозных вен составляет основную угрозу для пациентов, имеющих портальную гипертензию. Существует несколько подходов в решении данной проблемы.

Эти подходы отличаются, прежде всего, последовательностью проведения консервативного и оперативного лечения, использование методов профилактики повторных эпизодов кровотечений.

Лечебные мероприятия у данной категории больных подразделяется на:

  1. Экстренную помощь при уже имеющемся кровотечении.
  2. Плановую терапию, целью которой является предотвращение рецидива кровотечения.
  3. Лечебные мероприятия, направленные на предотвращение возможного кровотечения, которого ранее не было.

Когда же стоит перейти от консервативного лечения к хирургическим вмешательствам?

  1. При осложнении портальной гипертензии кровотечением.
  2. При состоянии, когда не удается убрать асцит при помощи мочегонных препаратов.
  3. При выраженном гиперспленизме.

В экстренной ситуации, обусловленной кровотечением возможно использование нескольких видов помощи.

Лечение портальной гипертензииШироко применяется использование эндоскопических методов. «Золотым стандартом» помощи является склерозирование после предварительного введения кровоостанавливающих средств. Доктор при помощи оптического прибора находит кровоточащую область и вводит в вены специальное склерозирующее вещество, которое «склеивает стенки сосудов между собой».

Также возможно применение эндоскопического прошивания и легирования сосудов (перевязки с помощью эластических колец).

При продолжающемся кровотечении или его повторе, несмотря на проведенное эндоскопическое вмешательство, следует прибегнуть к тампонаде (сдавлению) варикозных вен баллонным зондом. Наибольшее распространение получил зонд Блэкмора.

Такой зонд имеет пищеводный и желудочный баллоны, которые раздуваются и сдавливают сосуды. Хотя балонная тампонада является эффективным методом остановки кровотечения, однако она часто сопровождается серьезными осложнениями из-за смещения зонда.

Максимальная продолжительность компрессии вен зондом должна ограничиваться 12 часами, в редких случаях допускается пребывание зонда в пищеводе и в желудке до 24 часов.

При неправильной установке зонда, а также длительном его использовании, развиваются такие тяжелые осложнения как разрыв стенки пищевода, попадание желудочного содержимого и крови в дыхательные пути, развитие аспирационной пневмонии.

Для восполнения кровопотери проводят инфузионную терапию, вводят эритроцитарную массу, плазму или плазмозаменители.

С целью терапии асцита используют мочегонные препараты и вводят внутривенно белки крови – альбумины. При неэффективности данной терапии периодически проводят парацентез – прокол брюшной полости и откачивание лишней жидкости.

С целью компенсации гиперспленизма вводят стимуляторы кроветворения, при тяжелых случаях удаляют селезенку.

Цирроз – неизлечимое заболевание, к сожалению как консервативные, так и оперативные вмешательства имеют лишь временный эффект, радикальным методом помощи данной группы пациентов является трансплантация печени. Наиболее очевидным недостатком пересадки печени является дефицит донорской печени, к сожалению, не всем удается выполнить ее своевременно.

Профилактика заключается в ранней диагностике и адекватном лечении заболеваний печени.

Кристина Илларионова

Врач-интерн, аспирант. Образование - ФГБОУ ВО "ЧГУ ИМЕНИ И.Н УЛЬЯНОВА". Специализация - терапия.

Добавить комментарий